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Wenn die Kasse nicht zahlt - was kann man tun?

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Immer häufiger - so klagen Pflegedienstleitungen - werden Anträge auf Hilfsmittel, wie zum Beispiel Rollstühle, Anti-Dekubitusmatratzen oder Hilfen zur Vermeidung von Stürzen, von den Krankenkassen abgelehnt. Zu schnell und ohne genaue Prüfung des Sachverhaltes, so meinen die Betroffenen und die Pfleger. Was tun?

Ein Beispielfall: Achim S. ist seit 12 Jahren an einen Rollstuhl gebunden. Ursache war ein Schlaganfall, der zu einer einseitigen Lähmung führte und ihm das Gehen nicht mehr ermöglichte. Aber er konnte die rechte Hand noch bewegen und bekam einen Rollstuhl mit so genannter Einhandtechnik bewilligt. Damit war er in der Lage, sich im Pflegeheim teilweise allein fortzubewegen. Sein Bruder betreut ihn und besucht ihn oft. Er nimmt ihn mit in die Stadt, ins Café und zu manchen Veranstaltungen, zu Geburtstagen, Spaziergängen usw. Er wollte, dass sein Bruder Achim nicht ganz aus der Gesellschaft ausgeschlossen ist. "Soziale Teilhabe" ist der rechtliche Begriff. Sie ist ein Kriterium für die Zuteilung von Hilfsmitteln. Ebenso wie die individuelle Anfertigung für den einzelnen Patienten. Das ging lange Zeit gut und beide waren mit dem Rollstuhl zufrieden.

Seit einiger Zeit verschlechterten sich die Augen von Achim S. Er konnte nicht mehr gut sehen und eckte dauernd mit seinem Rollstuhl an, wenn er ihn allein bewegte. Dabei störte der Hebel nur, der die Einhandbewegung ermöglichte. Sein Bruder besprach sich mit der Pflegedienstleitung des Heimes und beschloss daraufhin, einen normalen Standardrollstuhl zu beantragen, mit dem er seinen Bruder schieben konnte. 410 Euro hätte die Kasse bezahlen müssen. Doch der Antrag wurde abgelehnt. Die Enttäuschung war groß. Zuerst wusste der Bruder nicht, was er unternehmen könnte. Er fand Hilfe bei der Pflegedienstleitung, denn für diese war es ein alltäglicher Fall. Dort rechnet man immer erst einmal mit einer Ablehnung. Herr S. bekam den Rat, einen Widerspruch einzulegen. Das geht formlos, aber es gibt mittlerweile auch Vordrucke von den Beratungsstellen. Das ist der formelle Weg, den jeder gehen muss. Die Kasse kann daraufhin noch einmal ihre Ablehnung überprüfen. Aber auch der Widerspruch wurde abgelehnt. Herr S. wollte jedoch nicht aufgeben und intervenierte auf ein Neues. Er sprach mit dem Sachbearbeiter, er wurde belehrt, der Rollstuhl müsse vom Pflegeheim gestellt werden, da es keine individuelle Anfertigung für den Bruder sei und zur Pflegeheimausrüstung gehöre. Die Zeit verging. Doch Herr S. blieb beharrlich und mit Unterstützung der Pflegedienstleitung und der klaren Darstellung, warum sein Bruder diesen Rollstuhl brauche, nämlich um am sozialen Leben außerhalb des Heimes teilnehmen zu können, erreichte er, dass die Kasse nach sechs Wochen dann doch die Kostenübernahme des Rollstuhls genehmigte. Herr S. und sein Bruder Achim hatten Glück.

Herr S. hat schriftlichen Widerspruch eingelegt. Er hätte aber auch zur Filiale der Krankenkasse gehen und dort sagen können, dass er "zur Niederschrift" widersprechen möchte. Die Krankenkasse muss einen solchen mündlichen Widerspruch zu Protokoll nehmen. Aber der Betroffene muss persönlich erscheinen, ein Anruf genügt nicht. Schriftlich geht es per Brief oder Fax, eine E-Mail jedoch geht nicht, weil darin die Unterschrift fehlt.

Obwohl es mittlerweile Vordrucke, so genannte Musterwidersprüche, gibt, ist ein solches Formular nicht nötig. Der Widerspruch muss nicht einmal begründet werden. Es erhöht aber die Chancen, wenn detailliert dargestellt wird, warum das Hilfsmittel benötigt wird.

Der Widerspruch muss rechtzeitig an die Kasse geschickt werden. Die Frist beträgt einen Monat nach Erhalt des Antrags. Wer zu der Zeit etwa im Urlaub ist, sollte das der Kasse unverzüglich nach Rückkehr mitteilen. Die Beschwerde muss dann ausnahmsweise trotz Fristüberschreitung angenommen werden.

Bleibt die Krankenkasse bei einem "Nein", geht der Widerspruch zur Widerspruchsstelle. Dort entscheiden Repräsentanten der Versicherten und der Arbeitgeber über die umstrittene Leistung und teilt die Antwort dem Beschwerdeführer in einem Widerspruchsbescheid offiziell mit.

Entscheidet die Widerspruchsstelle gegen den Antragsteller, bleibt nur noch der Gang zum Sozialgericht. In der Regel muss die Klage innerhalb eines Monats beim Sozialgericht eingehen. Das Verfahren dort ist für den Bürger generell kostenlos.

Gerichtsgebühren und Kosten des Gegners muss der Versicherte auch dann nicht bezahlen, wenn er verliert. Er muss aber für die eigenen Kosten aufkommen, wenn er keine entsprechende Rechtsschutzversicherung hat. Vor dem Sozialgericht muss kein Anwalt den Kläger vertreten. Wer sich einen Anwalt nimmt, muss mit Kosten von etwa 660 Euro rechnen.

Die Verfahren vor den Gerichten dauern oft lange. Kläger müssen dringend benötigte medizinische Hilfsmittel zunächst selbst bezahlen. Verliert die Krankenkasse den Prozess, muss sie dem Versicherten das Geld zurückerstatten.


Wenn die Kasse nicht zahlt - was kann man tun?
Datum:   17.05.2006
Author:   Biggi0001
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