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 BSG: Krankenkasse darf bei Krankenhausaufenthalt mitreden |
Biggi0001 
Administrator
Dabei seit: 11.10.2005
Beiträge: 1.567
Herkunft: Bonn
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| BSG: Krankenkasse darf bei Krankenhausaufenthalt mitreden |
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Neues aus der Gerichtsbarkeit:
Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Krankenkassen ein Mitspracherecht haben, wenn es um die Behandlung von Patienten geht. Krankenhausärzte können alles nicht mehr alles allein entscheiden.
Eine Krankenkasse muss eine stationäre Behandlung nicht mehr unbedingt bezahlen, wenn der Patient auch ambulant versorgt werden kann.
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.
Dieses Urteil ist m.E. nach ziemlicher Mist, weil aus Kostengründen schon genug Patienten entlassen werden, obwohl sie eigentlich noch ziemlich eingehender Pflege bedürfen.
Nicht jeder weiß über die Möglichkeiten der ambulanten Pflege usw. Bescheid, auch Ärzte neigen hier eher dazu, wenig Aufklärungsarbeit zu leisten (bei mir war es meine Mutter, die mit einem Wirbelsäulenbruch ohne ambulante Pflege nach Hause entlassen wurde - vom Arzt kein Wort über diese Möglichkeit!). Von psychisch erkrankten Patienten mal ganz abgesehen....
Komplette Urteilsbegründung:
Entscheidung des Großen Senats zur Krankenhausbehandlung
(Bundessozialgericht (BSG), Pressemitteilung vom 26.09.2007)
Der Große Senat des Bundessozialgerichts hat in seiner Sitzung am 25. September 2007 über eine Vorlage des 1. Senats zur Leistungspflicht der Krankenkasse bei stationärer Krankenhausbehandlung entschieden.
Der Große Senat, der sich aus (derzeit) zwölf Berufsrichtern und sechs ehrenamtlichen Richtern zu sammensetzt, ist zur Entscheidung berufen, wenn ein Senat des Gerichts in einer Rechtsfrage von der Entscheidung eines anderen Senates abweichen will. Seine Zuständigkeit beschränkt sich auf die Beantwortung der ihm unterbreiteten Rechtsfrage(n). Konkreter Anlass für den Zusammentritt des Gremiums war eine Vorlage des 1. Senats, der in einem zur Entscheidung anstehenden Fall in zwei Punkten von der Rechtsprechung des 3. Senats abzuweichen beabsichtigt.
Das Verfahren des 1. Senats betrifft einen Versicherten, der wegen einer psychischen Krankheit unter Betreuung steht und eine Heimunterbringung benötigt. Wegen eines akuten Krankheitsschubs wurde der Patient seit 1996 stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Ab Juli 1998 war nach Auffassung des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sein Zustand so weit stabilisiert, dass eine Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr erforderlich war, sondern die weitere ärztliche Behandlung ambulant erfolgen konnte. Da das Krankenhaus anderer Auffassung war und eine Fortführung der stationären Behandlung für notwendig hielt, verblieb der Patient in der Klinik. Die Krankenkasse des Versicherten weigert sich, die ab Juli 1998 durch die Unterbringung im Krankenhaus entstandenen Kosten zu tragen. An ihrer Stelle hat der Sozialhilfe träger diese Kosten übernommen und verlangt nunmehr mit der Klage deren Erstattung.
Der 1. Senat will die Leistungspflicht der Krankenkasse verneinen, weil nach dem gerichtlichen Beweisergebnis eine Krankenhausbehandlung in der streitigen Zeit nicht (mehr) erforderlich gewesen sei. Er sieht sich daran aber durch Rechtsprechung des 3. Senats gehindert. Dieser hat in der Ver gangenheit einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse auch dann bejaht, wenn der Patient an sich ambulant versorgt werden konnte, dazu aber, wie der Versicherte im vorliegenden Fall, eine spezielle Unterbringung und Betreuung in einer geschützten Umgebung benötigte und die Krankenkasse ihm eine geeignete Einrichtung nicht konkret benannt hatte. Außerdem billigt der 3. Senat dem Krankenhausarzt - nach Auffassung des 1. Senats zu Unrecht - bei der Beurteilung der (medizinischen) Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung einen bei gericht licher Überprüfung nicht oder nur eingeschränkt zugänglichen Entscheidungsspielraum zu.
Der 1. Senat hatte deshalb dem Großen Senat folgende Rechtsfragen vorgelegt:
Setzt der Anspruch erkrankter Versicherter auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus voraus, dass allein aus medizinischen Gründen Krankenhausbehandlung erforderlich ist, weil das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen der Krankenbehandlung nicht erreicht werden kann?
Hat das Gericht die Voraussetzungen gemäß Frage 1 voll zu überprüfen?
Durch Beschluss vom 25. September 2007 hat der Große Senat die Vorlagefragen wie folgt beantwortet:
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medizinischen Erfordernissen. Reicht nach den Krankheitsbefunden eine ambulante Therapie aus, so hat die Krankenkasse die Kosten eines Krankenhausaufenthalts auch dann nicht zu tragen, wenn der Versicherte aus anderen, nicht mit der Behandlung zusammenhängenden Gründen eine spezielle Unterbringung oder Betreuung benötigt und wegen des Fehlens einer geeigneten Einrichtung vorübergehend im Krankenhaus verbleiben muss.
Ob eine stationäre Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, hat das Gericht im Streitfall uneingeschränkt zu überprüfen. Es hat dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Eine "Einschätzungsprärogative" kommt dem Krankenhausarzt nicht zu.
Az.: GS 1/06
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 28.09.2007 18:46 |
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Kevine
B-C
Dabei seit: 01.05.2007
Beiträge: 86
Herkunft: aus dem schönen Mittelfranken
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| RE: BSG: Krankenkasse darf bei Krankenhausaufenthalt mitreden |
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Hallo Biggi,
ich verstehe das nicht! Krankenkassen sind doch keine Ärzte!
Es sollte doch wirklich nach medizinischer Notwendigkeit entschieden werden. Patienten sind nicht "Einer wie der Andere". So nach dem Motto: der hat eine Magen-OP der geht nach 3 Tagen. Sicher ist es schwierig, aber meiner Meinung nach müßte es dem behandelnten Arzt überlassen sein. Der Patient der die Behandlung wirklich braucht, wird alleine gelassen. Gerade ältere Menschen ohne, oder nahe Angehörigen, die sich nach dem Krankenhausaufenthalt um sie kümmern und zu den Nachbehandlungen fahren, stehen oft da und fragen sich "wie soll ich das schaffen".
Viele liebe Grüße
Kevine
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| 28.09.2007 20:28 |
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